城镇职工医疗保险享受哪些待遇?
社保小博士贴心解答
一、参加职工医疗保险后可以享受哪些医疗保险待遇?
答:参加城镇职工基本医疗保险可享受住院、门诊大病医疗保险待遇。
二、职工医疗保险的起付标准、报销比例、最高支付限额?
答:1、起付标准:在一级医疗机构(含社区、乡<镇>卫生院)、二级医疗机构、三级医疗机构就诊的参保职工,年内首次住院起付标准分别为300元、500元、800元,年内再次或多次住院起付线为200元、300元、500元。因在异地居住、转诊、急诊在统筹区外住院治疗的,住院起付线按三级医疗机构标准执行。
2、报销比例:参保职工在本市行政区域内定点医院住院的合规医疗费,在职职工统筹基金支付比例为90%,退休人员统筹基金支付比例为92%;在本市行政区域以外住院治疗的合规医疗费,统筹基金支付比例为70%。
3、最高支付限额:城镇职工基本医疗保险统筹基金一个自然年度内最高支付限额为6万元,今后根据基金运行情况和经济社会发展状况适时调整。
三、什么是城镇职工补充医疗保险?年内最高支付限额?报销医疗费所需材料?
答:1、补充医疗保险用以支付超出基本医疗保险6万元封顶线以上部分的医疗费。以提高职工抵御风险的能力,使职工在按国家规定享受基本医疗基础上获得更多的医疗保障的保险形式。每人每年100元保险费,由用人单位代收。关破企业退休人员和灵活就业人员每年1月1日至6月30日到农业银行网点自行缴纳。
2、参保职工一个自然年度内,职工基本医疗保险报销金额达到6万元,同时参加了补充保险,即可转补充医疗保险报销,6万元至8万元合规医疗费可报85%。8万元至12万元合规医疗费可报90%。12万元至16万元合规医疗费可报95%,年度内职工补充医疗保险最高支付16万元。
3、所需材料:1)患者本人身份证正、反面复印件。2)历次住院诊断书原件及复印件。3)历次住院病历原件及复印件。4)历次住院用药明细原件及复印件。5)历次住院收据原件及复印件。6)历次住院报销结算单据原件。7)患者本人银行卡(折)复印件。
一、如何办理转诊转院手续?
答:参保人员病情符合转诊转院要求的,经参保地有转诊转院权的定点医院医保科审核、主管院长同意,附门诊病历或住院病历及专家会诊单,报参保地医疗保险经办机构审批后,方可转院就医。参保人员在选择转外定点医院时,应按先省内后省外逐级转院的原则办理转诊转院手续。
二、转诊转院患者发生的医疗费怎么报销?
答:1、转往省内患者已按要求办理转诊转院手续的,患者在转外医院办理住院手续时,需携带参保地医疗保险经办机构出具的《吉林省社会医疗保险异地就医即时结算业务登记单》及患者的身份证交给住院部办理入院手续,出院时可直接在转外医院报销。
2、转往省外患者出院后需携带相关资料回参保地医疗保险经办机构审核报销。
三、突发急症如何备案及报销医疗费?
答: 1、参保人员短期国内出差、学习、培训或探亲等期间,在异地突发急病,需要紧急诊治,可就地选择医院进行住院治疗,同时要在住院后7个工作日内将住院信息通过电话或网站申报到参保地医疗保险经办机构备案。发生的医疗费用先由个人垫付,出院后携带相关资料到参保地医疗保险经办机构申请报销,突发急病按《吉林省医疗生育保险急诊备案登记疾病范围》进行认定,符合文件规定的予以报销,不符合的退回。
2、参保人员在夜间、休息日或法定节假日在本地突发疾病,病情危重的经参保地定点医院抢救后,无法明确诊断或治疗效果不明显,急需转往上级定点医院住院治疗,经参保地定点医院同意,可先转入上级定点医院,在7个工作日内补办转诊手续,并到参保地医疗保险经办机构审核登记。发生的医疗费用先由个人垫付,出院后按规定到参保地医疗保险经办机构申请报销。
四、参保人员发生意外伤害所产生的医疗费什么情况下给予报销?
答:参保人员因突发的、外来的、非本意或无主要责任的意外,直接导致对身体带来的非疾病性的伤害,经审核符合医保统筹基金支付范围的,其住院医疗费用可纳入医疗保险统筹基金支付范围。有下列意外伤害情形之一的,不属于医疗保险基金支付范围:
1、因犯罪、打架、吸毒,斗殴、他伤及家庭暴力所致的身体伤害;
2、因酗酒、服毒、自杀、自残(患有精神类疾病的参保人除外)导致的身体伤害;
3、因违章违法驾驶交通工具、交通肇事造成的交通事故所发生的医疗费用;
4、因医疗事故、工伤事故等有第三者承担的或其他责任事故造成的意外伤害所发生的医疗费用;
5、因动物咬伤造成意外伤害产生的医疗费用;
6、未按本办法规定登记备案、提供有效证明、拒绝配合调查或经调查申报材料与事实不符的医疗费用;
7、属责任意外伤害事故,患者拒绝提供相关部门责任认定书、调解协议书或法院判决书的;
8、在统筹地区以外发生的意外伤害所产生的医疗费用。
参保人员发生意外伤害应在统筹区各级定点医疗机构住院治疗,首诊医生认为符合意外伤害医保基金支付条件的,填写《白城市医疗保险意外伤害审批表》报医疗监管科审核。
五、退休人员长期异地居住患病如何就医?
答:1、参加城镇职工基本医疗保险的退休人员,在异地已长期(6个月以上)居住的,并取得居住地暂住证的或户口已迁入居住地的,可办理长期异地就医手续。可在居住地就近选择四家公立医院,到参保地医疗保险经办机构申请异地就医。退休人员患病后可在申请的四家医院就医。
2、所需材料:(1)《白城市医疗生育保险异地就医申请表》两张。(2)本人身份证原件及复印件(代办人员需同时出示代办人员身份证原件及复印件)一张。(3)就医地《居民户口簿》原件及复印件或公安机关印发的居住证明原件及复印件一张。
九、转诊转院、突发疾病、长期异地就医报销所需材料?
答: 用药明细2.病历3.住院发票原件4.转院单、突发疾病备案表、长期异地就医备案表5.患者身份证复印件和本市农业银行卡(折)复印件(须复印到一张纸上)
企业成立后,如何办理医保参保手续?
依据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险征缴条例》、《社会保险登记管理暂行办法》、《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》等规定,用人单位应自成立之日起30日内到医保局基金征缴窗口申请办理新参保登记业务,并严格执行《社会保险法》,为全体员工办理各项保险。
需提供的资料:
《营业执照》、《组织机构统一代码证》、《税务登记证》(五证合一单位不用提供《组织机构统一代码证》、《税务登记证》)、法人身份证、《银行开户许可证》开户银行及帐号、劳动合同备案名册(行政事业单位提供《编制手册》)、劳动合同书、职工工资发放表、退休审批表等相关材料。成建制转入的,需提供转出地医疗保险经办机构开具的医疗保险关系转移文本和单位及职工的参保信息。
需填写的表格:
1、《医疗、工伤、生育保险参保单位登记手册》
2、《医疗工伤生育保险新增人员登记》
关于对2016年度医疗、工伤、生育保险缴费基数进行调整的通知
各参保单位:
按照吉林省人力资源和社会保障厅《关于印发2015年全省在岗职工平均工资的通知》(吉人社办字〔2016〕39号)规定,2015年白城市在岗职工社会平均工资为37586元,月平均工资为3132.17元。现对我市(含通榆县、洮南市、大安市、镇赉县)城镇职工基本医疗、工伤、生育保险缴费基数进行如下调整:
我市(含通榆县、洮南市、大安市、镇赉县)2016年度城镇职工基本医疗、工伤、生育保险个人月缴费基数上限调整为9396.51元,下限调整为1879.30元。
此项调整自2016年1月1日起执行。
白城市社会医疗保险管理局
2016年6月21日
更多信息查询:
医保局官方网址:http://www.bcybj.cn/
咨询电话:
白城市本级:0436-3530039
镇赉县:0436-7308606
大安市:0436-5219090
洮南市:0436-6245355
通榆县:0436-4297099
白城市人力资源和社会保障局为更好地服务市民办事,提供良好高效的服务,与白城之窗地方门户网站达成战略合作,市民如有关于生育保险、城镇医疗保险、养老保险、社会保障卡相关问题,可在下方评论留言,白城市人力资源和社会保障局工作人员将在7个工作日给出专业解答!
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